කැනඩාවේ දුම්රිය ආරක්ෂාව තහවුරු කිරීම සඳහා සේවක වෛද්‍ය යෝග්‍යතා නීති දැඩි කෙරේ.

කැනඩා ප්‍රවාහන ආරක්ෂක මණ්ඩලය (Transportation Safety Board – TSB) විසින් ෆෙඩරල් රජය වෙත විශේෂ බලපෑමක් කරමින්, දුම්රිය සේවකයින්ගේ වෛද්‍ය යෝග්‍යතාවය ඇගයීමේ ක්‍රියාවලිය සහ ඒ සම්බන්ධ නියාමන අධීක්ෂණය වහාම දැඩි කළ යුතු බවට නිර්දේශ කර තිබේ. දුම්රිය මෙහෙයුම් පද්ධතියේ ආරක්ෂාව තහවුරු කිරීම සඳහා දැනට පවතින වෛද්‍ය පරීක්ෂණ ක්‍රමවේදයන් ප්‍රමාණවත් නොවන බවත්, එමගින් මහජන ආරක්ෂාව බරපතල අවදානමකට ලක්වන බවත් එම මණ්ඩලය සිය වාර්තාව මගින් අවධාරණය කරයි. මෙම තීරණාත්මක ඉල්ලීමට මූලික වශයෙන් පදනම් වී ඇත්තේ 2023 වසරේ ඇල්බර්ටා හි වේන්රයිට් (Wainwright) අසල සිදුවූ භයානක දුම්රිය අනතුර සම්බන්ධයෙන් සිදු කරන ලද දීර්ඝ හා තාක්ෂණික විමර්ශනයක සොයාගැනීම්ය. එම අනතුර මගින් වත්මන් නියාමන පද්ධතියේ පවතින සිදුරු සහ ආයතනික නොසලකා හැරීම් මැනවින් විද්‍යමාන වන බව TSB ආයතනය පෙන්වා දෙයි.

2023 අගෝස්තු මස 08 වන දින, එඩ්මන්ටන් නගරයට කිලෝමීටර් 200ක් පමණ ගිනිකොන දෙසින් පිහිටි වේන්රයිට් ප්‍රදේශයේදී කැනේඩියානු ජාතික දුම්රිය (CN) දෙකක් එකිනෙක ගැටීමෙන් බරපතල අනතුරක් සිදු විය. මෙම ගැටීමෙන් කිසිදු පුද්ගලයෙකුට තුවාල සිදු නොවූවත්, දුම්රිය මෙහෙයුම් පද්ධතියේ ආරක්ෂක ප්‍රමිතීන් පිළිබඳව බරපතල ප්‍රශ්නාවලියක් මතු කිරීමට මෙය හේතු විය.

විමර්ශන වාර්තාවලට අනුව, අනතුර සිදුවන අවස්ථාවේදී අදාළ දුම්රිය මෙහෙයවනු ලැබුවේ ප්‍රධාන ඉංජිනේරුවරයාගේ සෘජු අධීක්ෂණය යටතේ සිටි ආධුනික සහායකයෙකු (Trainee) විසිනි. දුම්රිය නැවැත්වීම සඳහා පනවා තිබූ නියමිත නැවතුම් සංඥාව (Stop Signal) නොසලකා දුම්රිය ඉදිරියට ධාවනය වීම මෙම අනතුරට සෘජු හේතුව වී තිබේ. මෙහිදී වඩාත් වැදගත් කරුණ වන්නේ, ආධුනික සහායකයා විසින් දුම්රිය නැවැත්වීමට උත්සාහ කළද, ඒ සඳහා “ප්‍රමාණවත් ලෙස තිරිංග යෙදීමට” (Sufficient braking) ඔහු අපොහොසත් වීමයි. තම නිපුණතා මට්ටමට වඩා ඉහළ මෙහෙයුම් තීරණයක් ගැනීමට ආධුනිකයාට සිදු වීම තුළින් පද්ධතියේ පැවති දුර්වලතාවය මැනවින් පැහැදිලි වේ. සංඥා පද්ධතිය නිසි පරිදි ක්‍රියාත්මක වුවද, මානව සාධකය (Human factor) නිසි පරිදි කළමනාකරණය නොවීම හේතුවෙන් මෙම අනතුර වළක්වා ගැනීමට නොහැකි වී ඇති බව තාක්ෂණික විග්‍රහයන් මගින් තහවුරු වේ.

අනතුර සම්බන්ධයෙන් සිදු කළ විමර්ශනයේදී හෙළි වූ වඩාත් ආන්දෝලනාත්මක කරුණ වන්නේ එම අවස්ථාවේ සේවයේ යෙදී සිටි ප්‍රධාන ඉංජිනේරුවරයාගේ සෞඛ්‍ය තත්ත්වයයි. ඔහු පළමු වර්ගයේ දියවැඩියාවෙන් (Type 1 diabetes) පෙළෙන්නෙකු වූ අතර, ඒ සඳහා ඉන්සියුලින් ඖෂධය නිතිපතා භාවිත කරන්නෙකු බව අනාවරණය වී ඇත.

අනතුර සිදුවීමට මොහොතකට පෙර, දුම්රිය මෙහෙයවූ ආධුනිකයා විසින් ඉදිරි පියවර සම්බන්ධයෙන් ප්‍රධාන ඉංජිනේරුවරයාගෙන් කිහිප වරක්ම උපදෙස් සහ මගපෙන්වීම් ඉල්ලා ඇත. එහෙත් ඉංජිනේරුවරයාගෙන් කිසිදු ප්‍රතිචාරයක් ලැබී නොමැත. ප්‍රවාහන ආරක්ෂක මණ්ඩලය පෙන්වා දෙන්නේ එම අවස්ථාවේදී ඉංජිනේරුවරයා “සංජානන ක්‍රියාකාරිත්වයේ සැලකිය යුතු අඩුවීමක්” (Significant decline in cognitive functioning) පෙන්නුම් කර ඇති බවයි. මෙම තත්ත්වය රුධිරයේ සීනි මට්ටම අසාමාන්‍ය ලෙස අඩුවීමේදී ඇතිවන හයිපොග්ලයිසීමියා (Hypoglycemia) රෝගී ලක්ෂණ සමඟ පූර්ණ ලෙස සැසඳෙන බව TSB ආයතනය වැඩිදුරටත් සඳහන් කරයි.

කෙසේ වෙතත්, අනතුර සිදු වූ වහාම ඉංජිනේරුවරයාගේ රුධිර සීනි මට්ටම පරීක්ෂා කිරීමට හෝ වහාම වෛද්‍ය ඇගයීමකට ලක් කිරීමට අදාළ බලධාරීන් කටයුතු කර නොමැත. මේ හේතුවෙන් ඔහුගේ සංජානන ශක්තිය පිරිහීමට නිශ්චිත හේතුව විද්‍යාත්මකව තහවුරු කර ගැනීමට TSB ආයතනයට නොහැකි වී තිබේ. නමුත් පවතින සාක්ෂි අනුව, ඉංජිනේරුවරයාගෙන් මගපෙන්වීමක් නොලැබීම නිසා අත්දැකීම් රහිත ආධුනිකයාට තනිවම තීරණ ගැනීමට සිදු වූ බවත්, එය අවසානයේ අනතුරකට මග පෑදූ බවත් විමර්ශන වාර්තාව පෙන්වා දෙයි.

මෙම අනතුර මගින් කැනේඩියානු ජාතික දුම්රිය සේවයේ (CN) මෙන්ම ප්‍රවාහන කැනඩා (Transport Canada) ආයතනයේ ද පවතින බරපතල ආයතනික දුර්වලතා රැසක් හෙළිදරව් කර ඇත. අදාළ ඉංජිනේරුවරයාගේ වාර්ෂික දියවැඩියා වෛද්‍ය වාර්තා කිහිපයක්ම අසම්පූර්ණ මට්ටමේ පැවති බව විමර්ශනයේදී අනාවරණය විය. එවැනි අසම්පූර්ණ වාර්තා පවතිද්දීත්, කැනේඩියානු ජාතික දුම්රිය සේවය විසින් ඔහුට රාජකාරි සඳහා අවසර ලබා දීම මගින් පද්ධතියේ පවතින ආරක්ෂක සිදුරු මනාව පැහැදිලි වේ.

මීටත් වඩා බරපතල කරුණ වන්නේ, රජයේ ප්‍රධාන නියාමන ආයතනය වන ප්‍රවාහන කැනඩා ආයතනය, අනතුර සිදුවීමට පෙර ගතවූ වසර 12ක දීර්ඝ කාලය තුළ දුම්රිය වෛද්‍ය නීති රීති පිළිපැදීම සම්බන්ධයෙන් CN දුම්රිය සේවය තුළ කිසිදු විධිමත් විගණනයක් (Audit) සිදු කර නොමැති වීමයි. මෙම දශකයකටත් වඩා වැඩි කාලයක් පැවති නියාමන නිහඬතාවය හේතුවෙන්, වෛද්‍ය වාර්තාවල පැවති අසම්පූර්ණතා හෝ නීතිමය අඩුපාඩු හඳුනා ගැනීමට කිසිදු අවස්ථාවක් ලැබී නැත. නියාමන අධීක්ෂණය දුර්වල වීම නිසා දුම්රිය සේවකයින්ගේ සෞඛ්‍ය තත්ත්වය පිළිබඳ නිවැරදි තක්සේරුවක් කිරීමට රජය අසමත් වී ඇති බව TSB ආයතනය දැඩි ස්වරූපයෙන් ප්‍රකාශ කරයි.

වත්මන් දුම්රිය වෛද්‍ය මාර්ගෝපදේශ සහ අනෙකුත් සෞඛ්‍ය ප්‍රමිතීන් අතර පවතින පරස්පරතාවන් ප්‍රවාහන ආරක්ෂක මණ්ඩලය විසින් මෙසේ වර්ගීකරණය කර ඇත:

• වෛද්‍ය මාර්ගෝපදේශවල පවතින යල් පැන ගිය ස්වභාවය: දැනට දුම්රිය ක්ෂේත්‍රය තුළ භාවිත වන වෛද්‍ය නීති රීති ‘දියවැඩියාව කැනඩා’ (Diabetes Canada) ආයතනය විසින් ප්‍රකාශයට පත් කර ඇති නවීන විද්‍යාත්මක නිර්දේශ සමඟ නොසැසඳෙන බව හෙළි වී ඇත.
• ක්ෂේත්‍ර අතර අසමානතාව: ගුවන් සහ නාවික ප්‍රවාහන ක්ෂේත්‍රවල සේවකයින් සඳහා ක්‍රියාත්මක වන අතිශය දැඩි වෛද්‍ය සහතික කිරීමේ ක්‍රමවේද (Medical Certification Guidelines) දුම්රිය ක්ෂේත්‍රය තුළ ක්‍රියාත්මක නොවේ. ගුවන් නියමුවෙකුට හෝ නැව් කපිතාන්වරයෙකුට පනවා ඇති වගකීම් සහගත වෛද්‍ය ප්‍රමිතීන් දුම්රිය ඉංජිනේරුවරයෙකුට ද සමාන ලෙස අදාළ විය යුතු බව TSB පෙන්වා දෙයි.
• විගණන ක්‍රියාවලියේ ලිහිල් බව: ගුවන් සහ නාවික ක්ෂේත්‍රවල නියාමන අධීක්ෂණය නිරන්තරයෙන් හා විධිමත්ව සිදු වන අතර, දුම්රිය ක්ෂේත්‍රයේ වසර 12ක් වැනි දීර්ඝ කාලයක් විගණනයක් සිදු නොවීම බරපතල අතපසුවීමක් ලෙස සලකනු ලබයි.
• අසම්පූර්ණ දත්ත පිළිගැනීම: වෛද්‍ය වාර්තාවල පවතින අඩුපාඩු නොසලකා හරිමින් සේවකයින් රාජකාරියේ යෙදවීමට ඉඩ දීමෙන් රෝගී තත්ත්වයන් සහිත පුද්ගලයින් අවදානම් සහගත මෙහෙයුම්වල නිරත වීමේ ඉඩකඩ වැඩි වේ.

මේ තත්ත්වය සැලකිල්ලට ගනිමින්, දුම්රිය සේවකයින්ගේ වෛද්‍ය යෝග්‍යතාවය තක්සේරු කිරීමේදී ගුවන් සහ නාවික ක්ෂේත්‍රවලට සමාන වූද, නවීන වෛද්‍ය විද්‍යාවට අනුකූල වූද දැඩි ප්‍රමිතීන් වහාම හඳුන්වා දිය යුතු බවට TSB නිර්දේශ කරයි.